Modul Diare

A.      Skenario

Anak perempuan 5 tahun dibawa ke Poliklinik Pediatri RS karena demam, dan berak beberapa kali sehari, sejak 3 hari lalu. Suhu 39oC, nadi 120x/menit, faeces encer bercampur lendir dan darah segar. Saat ini anak tampak lemas, dan selalu menangis tiap kali berak.

B.       Kata kunci

1.      Anak perempuan 5 tahun

2.      Demam

3.      Berak beberapa kali sehari

4.      Sejak 3 hari yang lalu

5.      Suhu 39oC

6.      Nadi 120x/menit

7.      Faeces encerbercampur lendir dan darah segar

8.      Tampak lemas, selalu menangis tiap kali berak

C.       Pertanyaan 

      1.      Apakah definisi diare?

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. 

2. Faktor-faktor penyebab terjadinya diare?

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obat dan lain-lain.

Infeksi :


a) Enteral

• Bakteri : Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG., Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus dll
• Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, virus HIV
• Parasit : -Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Balantidium coli.  
• Worm : A. Lumbricoides, Cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis dll
• Fungus : Kandida/moniliasis 

b) Parenteral: otitis media akut (OMA), pneumonia. Traveler’s diarrhea: E.coli, Giardia lamblia, 
     Shigella, Entamoeba histolytica dll
     Makanan :

•  Intoksikasi makanan : makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin : Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemo lyticus dll 
• Alergi: susu sapi, makanan tertentu 
• Malabsorpsi/maldigesti: karbohidrat: monosakarida (gluosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakarosa, laktosa); lemak: rantai panjang trigliserida; protein: asam amino tertentu. Celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin & mineral 

c) Imunodefisiensi : hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit
    granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA heavycombination

d) Terapi obat. Antibiotik, kemoterapi, antasid dll

e) Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi

f)  Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik) 


Klasifikasi diare berdasarkan penyebab dan gejalanya : 
a)  Virus (penyebab diare tersering, dan umumnya karena Rotavirus). Gejala : berak-berak air
     (watery), berbusa, tidak ada darah lendir, dan berbau asam

b)  GE (flu perut) terbanyak karena virus 
c)  Bakteri. Gejala: berak dengan darah atau lendir dan sakit perut. Memerlukan antibiotika sebagai
     terapi pengobatan
d)  Parasit (Giardiasis). Gejala: Berak darah dan lendir, sakit perut. Memerlukan antiparasit

e)  Anak sedang terapi dengan pemakaian antibiotika. Bila diare terjadi saat anak sedang dalam
     pengobatan antibiotika, maka sebaiknya hubungi dokter Anda 

f)  Alergi susu. Diare biasanya timbul beberapa menit atau beberapa jam setelah konsumsi susu.
     Umumnya terjadi pada anak yang alergi terhadap susu sapi atau produk-produk yang terbuat dari
     susu sapi 

g)  Infeksi dari bakteri atau virus yang menyertai penyakit lainnya, seperti infeksi saluran kencing,
     infeksi telinga, campak, dan lain-lain 

Penularan diare :

a)      Lemahnya sistem imun sehingga mudah terinfeksi

b)      Sel- sel jaringan belum sempurna

c)  Makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi, baik yang sudah dicemari oleh serangga atau kontaminasi dari tangan yang kotor

d)     Bermain dengan mainan yang terkontaminasi, apalagi bayi seringkali memasukkan tangan atau apapun ke dalam mulutnya karena virus dapat bertahan di udara sampai beberapa hari

e)      Penggunaan sumber air yang sudah tercemar atau tidak memasak air dengan benar

f)       Pencucian dan pemakaian botol susu yang tidak bersih

g)   Tidak mencuci tangan dengan bersih setelah selesai buang air besar atau membersihkan tinja anak yang terinfeksi, sehingga mengkontaminasi alat-alat yang dipegang

3.  Klasifikasi diare?

Diare dapat diklasifiaskan berdasarkan : 

a) Lama waktu diare: akut atau kronik

• Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam atau hari. Gejala pada diare ini adalah berbau, mual, distensi adomen, flatulensi, tidak demam tidak ada darah dalam tinja.

• Diare kronik atau diare berulang adalah suatu keadaan bertambahnya kekerapan dan keenceran tinja yang dapat berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan baik secara terus-menerus atau berulang, dapat berupa gejala fungsional atau akibat suatu penyakit berat. Gajala pada diare ini adalah nyeri dan distensi abddomen, tinja berlendir dan berbau penurunan berat badan. 

b) Mekanisme patofisiologis : osmotik atau sekretorik

• Diare osmotik terjadi saat larutan yang ditelan tidak diserap seluruhnya dalam usus sehingga timbul kekuatan osmotik yang akan menarik cairan ke dalam lumen intestinal. Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l. MgSO4, Mg(OH)2), malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disararidase, malabsorpsi glukosa/galaktosa

• Diare sekretorik ditandai oleh volume feses yang besar akibat transportasi cairan dan elektrolit yang abnormal tetapi tidak berhubungan dengan makanan. Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab lain dari diare tipe ini antara lain karena efek enterooksin pada infeksi Vibrio cholerae, atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorpsi garam empedu), dan efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat dll). 

 c) Berat ringan diare : kecil atau besar 
     Diare persisten merupakan istilah yang dipakai di luar negeri yang menyatakan diare yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut (peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari.
d) Penyebab infeksi atau tidak : infektif atau non-infektif
     Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi sedangkan diare non-infektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut
 e) Penyebab organik atau tidak : organik atau fungsional
     Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal atau toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organik.




4. Apakah definisi demam dan bagaimana patomekanismenya?

Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi atau pun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Demam didefinisikan sebagai kenaikan suhu tubuh. Batas kenaikan suhu  adalah 100^oF (37,8^oC) bila diukur secara oral atau diatas 101^oF (38,4^oC) pada pengukuran di rektal. Suhu tubuh normal pada anak berkisar antara 36,1-37,8^oC (97-100^oF) atau (37^o± 1-1,5)^oC.

Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen, yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh penjamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu sendiri. Bakteri Gram negatif memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif tertentu dapat pula memprodksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan ekso-toksin. Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh penjamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-1β, interleukin-1, interleukin-6), tumor nekrosis faktor (TNF-α, TNF-β) dan interferon. 

Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tetentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk sistem sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. 

5. Apa penyebab demam? 
    a)      Infeksi karena bakteri, pasca vaksinasi. Contoh : vaksinasi campak
    b)      Virus, bakteri, parasit, jamur, suhu lingkungan yang terlalu extreme, alergi, kekurangan cairan
           atau dehidrasi atau gangguan sistem imun



6. Apakah yang menyebabkan anak perempuan tersebut demam dan berak beberapa kali sehari
    dimana setelah 3 hari tinja berlendir dan mengandung darah?

    a)      Anak balita tiba- tiba demam karena:
          - Sistem imun bekerja
          - Terinfeksi bakteri kolera pada system pencernaan
    b)   Berak encer, setelah 3 hari berak darah karena:
          - Hari pertama masih banyak cairan, tapi lama- kelamaan akan habis sehingga keluar mukosa
            ditambah darah. 
         - Karena bakteri masuk sampai usus sehingga berlebihan dan kelamaan merusak usus, sehingga
            keluar darah.
         - Lambatnya pencegahan setelah terjadi diare

      7. Mengapa anak tersebut tampak lemas dan selalu menangis tiap kali berak?

  a)      Balita menangis, ketika berak encer karena:
         - Ada inflamasi pada rectum bagian luar terjadi refikasi
         - Menyebabkan dehidrasi
         - Adanya luka sehingga merasa kesulitan dan akhirnya menangis 
b)      Setelah tiga hari tampak lemas, karena:
        - Kekurangan cairan sehingga menyebabkan dehidrasi
        - Infeksi bakteri kolera



8. Diagnosis banding diare?
      Kelainan pankreas. kelainan usus halus dan usus besar, kelainan PEM dan tirotoksikosis. kelemahan hati, sindrom kolon iritabel tipe diare